Vul uw gegevens in op dit formulier om uw NIEUWE klantenpas te activeren, ter vervanging van uw OUDE (WITTE) PAS.
Gelieve alle velden in te vullen en uw huisdier(en) aan te vinken.
Binnen enkele dagen zal de NIEUWE pas zijn geactiveerd en kunt u hem in onze winkel gebruiken

E-mail adres:

Voorletters:

Achternaam:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Vul hieronder het 8-cijferig pasnummer van de NIEUWE pas die u in de winkel heeft meegekregen:
(Het nummer dat onder de barcode op de achterzijde staat)

Nieuw pasnummer:

Vul hieronder het pasnummer van uw OUDE (WITTE) PAS:
(Het nummer dat onder de barcode op de achterzijde staat)

Oud pasnummer:

Selecteer uw huisdier(en):

Hond:

Kat:

Knaagdieren en/of konijnen:

Vissen:

Vogels:

Paard:

Overig (pluim)vee:

Terrariumdieren: